Gezondheid Gezondheid

Gezondheid

Leony

Leony

12-01-2010 om 15:43

Zijn dbc's altijd verplicht?

Is het toegestaan dat een arts of specialist een behandeling toepast die niet in de bestaande DBC's voorkomt?
Oftewel: hoe vrij is een arts om zijn eigen inzicht te laten prevaleren boven de vastgestelde diagnose-behandel-combinaties?
Heeft afwijken van de DBC gevolgen voor vergoeding door zorgverzekeraar?
Leony

Tinus_p

Tinus_p

12-01-2010 om 16:36

Geld

Leony:
"Oftewel: hoe vrij is een arts om zijn eigen inzicht te laten prevaleren boven de vastgestelde diagnose-behandel-combinaties?"
DBC's gaan alleen maar over geld, niet over de zorg zelf. Als iets dus niet in een DBC past, is het enige probleem dat een arts geen geld krijgt voor zijn werk.

Leony

Leony

12-01-2010 om 20:38

Maar tinus

hoe werkt het dan als er een diagnose is gesteld en de arts een middel voorschrijft dat niet in de behandeling zit?
Krijgt hij dan geen vergoeding voor zijn consult?
Is dat ook zo bij specialisten in een ziekenhuis werken?
Leony

Leona

Leona

12-01-2010 om 21:37

Dbc's

Een DBC omschrijft het gemiddelde behandelpakket. Hierin gaat het niet om welk middeltje of ingreep de arts precies voorschrijft. De arts bouwt de dbc zelf op, door waar nodig een andere dbc code toe te voegen. Deze omschrijft dan weer een deel van het pakket, bijv: poliklinische verrichting.
Met de zorgverzekeraar worden vooraf afspraken gemaakt over de het aantal dbc's dat het ziekenhuis indient en de prijs van de dbc. Het ziekenhuis probeert natuurlijk zijn dbc's boven de kostprijs te verkopen. Te weinig produceren betekent het volgend jaar minder budget, of betekent tenminste een zware onderhandeling voor het volgende jaar. Teveel produceren betekent dat het ziekenhuis dit zelf moet betalen.
Een dbc volgt de arts, het is in geen geval zo, dat een arts iets niet kan doen omdat het niet in de dbc staat; dan opent de arts gewoon een nieuwe dbc. Een patiënt kan meerdere dbc's open hebben staan omdat er meerdere ziektebeelden behandeld worden.
En ja, het geldt dus ook voor ziekenhuizen.
Ik werk op een poli, dus heb veel te maken met de dbc's. Vanwaar je vraag?

Leona

Leony

Leony

12-01-2010 om 22:01

@leona

Dank voor je antwoord. Het is prettig om te weten dat een arts mág afwijken van een DBC.
De reden van mijn vraag heeft te maken met een privé situatie. Het gaat om diagnose-traject dat momenteel loopt. Daarin zal zeer binnenkort zekerheid komen mbt een ziektebeeld waarvoor internationaal andere (meer up-to-date) behandelingen worden gehanteerd dan in Nederland. Aangezien het om een infectieziekte gaat die zeer ernstige gevolgen kan hebben bij onvoldoende of inadequate behandeling, maak ik me bezorgd. Hoe zorg ik ervoor dat er gedaan wordt wat nodig is?
Omdat ik een leek ben op DBC-gebied, leek het me verstandig om te weten wat wel en niet gevraagd kan worden.
Als de arts gaat schermen met DBC dan weet ik dat er wel degelijk behandelvrijheid is, maar dat hij die niet wil benutten.
Leony

Leona

Leona

12-01-2010 om 22:10

Re dbc's

Hoi Leony

Een arts mag inderdaad nooit schermen met een dbc als reden voor wel/geen behandeling. Een discussie over wel of geen vergoeding gaat niet via arts-patiënt, maar via patient-verzekering of ziekenhuis-verzekering.
Het zou kunnen zijn dat de verzekering een bepaalde behandeling van jou niet vergoed als deze niet in een bepaald ziekenhuis of in Nederland gedaan wordt. Dan is jouw gesprekspartner over de vergoeding de verzekeraar. Gelukkig hoeven we in Nederland niet met de dokter over de prijs van de behandeling te onderhandelen. Dat zou de relatie patient-arts te zeer beinvloeden, daarom staat de verzekeraar ertussen. Als een dokter een bepaalde behandeling niet wil, gaat het over kwaliteit van zorg, of veiligheid,die hij niet vertrouwd maar niet vanuit financieel oogpunt.

succes in elk geval!

Leona

Kari1

Kari1

13-01-2010 om 09:28

Leony

Het lijkt me duidelijk over welke infectieziekte je het hebt. Dat er daar verschillende ideeën over heersen bij verschillende groepen klopt. Maar ik denk niet dat je kunt stellen dat het buitenland meer up-to-date is dan Nederland. Ook Nederlandse specialisten kunnen prima over de grans kijken en literatuur is altijd internationaal. Ik heb op verzoek van Tirza eens een overzichtje gepost, waarin ook uitleg wordt gegeven waarom de Nederlandse behandelrichtlijnen zijn zoals ze zijn.
In veel buitenlanden, vooral ten zuiden van ons, wordt i.h.a. veel meer en veel sneller antibiotica gebruikt dan in Nederland. Dat is een verschil in inzicht (en soms ook gemakzucht). Als je er een voorstander van bent dat je kind voor ieder hoestje een kuur krijgt dan zul je graag zeggen dat "in land x meer up-to-date behandelingen worden gehanteerd dan in Nederland", maar die conclusie is mij veel te kort door de bocht.
Maar, over de dbc's: Leona heeft je al gerustgesteld denk ik. Artsen bepalen hun behandeling aan de hand van patiënt en ziekte, niet aan de hand van een dbc.
Het is wel zo dat Nederlandse artsen zich richten naar de Nederlandse overeengekomen richtlijnen, dat zijn afspraken. Daar vanaf wijken mag best, maar dan gemotiveerd. Dus als er iets anders dan gebruikelijk is bij de patiënt, waardoor de Nederlandse richtlijnen niet passen en een andere handelwijze beter is voor die patiënt. Dat een bepaalde patiënt zich beter kan vinden in buitenlandse handelwijzen, is niet genoeg. Ik denk dat je gesprek met je behandelaar dáár over moet gaan. Bovendien kan dan idd ook je verzekeraar om de hoek komen kijken; die zijn geneigd om volgens de Nederlandse behandelafspraken te vergoeden en daar niet zonder duidelijke artsen-motivatie van af te wijken voor iets duurders.
Kari

Tinus_p

Tinus_p

13-01-2010 om 09:49

Kari

Kari:
"Bovendien kan dan idd ook je verzekeraar om de hoek komen kijken; die zijn geneigd om volgens de Nederlandse behandelafspraken te vergoeden en daar niet zonder duidelijke artsen-motivatie van af te wijken voor iets duurders."
Gelukkig is dat zelden een probleem, omdat verzekeraars iha niet weten wat en waarom een arts iets voorschrijft.

kari:
"Het lijkt me duidelijk over welke infectieziekte je het hebt."
Ik ben wel nieuwsgierig; Lyme?
Hoe dan ook, ik ben met je eens dat een mogelijke discussie niet over dbc's zal gaan, maar over behandelrichtlijnen.

Kari1

Kari1

13-01-2010 om 11:48

Tinus

Ik noem de naam niet in de draad omdat Leony die zelf ook niet noemt.
"Gelukkig is dat zelden een probleem, omdat verzekeraars iha niet weten wat en waarom een arts iets voorschrijft."
Maar verzekeraars zijn echt niet gek en hebben medisch adviseurs in dienst die daar wel e.e.a. van weten, dat is hun vak tenslotte. Buitenlandse behandelstrategieën zijn niet zo lastig te herkennen, zoveel weken dat medicijn + dat erbij, dan zoveel weken die combinatie, etc. Er kunnen ook medicijnen bijzitten waar in Nederland sowieso toesteming van de verzekering voor nodig is.
Dat betekent dat de verkeraar een verklaring van de arts wil dat deze behandeling medisch gezien echt nodig is voor deze patiënt. Als de enige reden is "de patiënt ziet meer in de buitenlandse richtlijnen dan in de Nederlandse" dan gaat de verzekeraar geen toestemming afgeven.
Kari

Tinus_p

Tinus_p

13-01-2010 om 13:18

Hoe werkt dat dan

Kari:
'Maar verzekeraars zijn echt niet gek en hebben medisch adviseurs in dienst die daar wel e.e.a. van weten, dat is hun vak tenslotte. Buitenlandse behandelstrategieën zijn niet zo lastig te herkennen, zoveel weken dat medicijn + dat erbij, dan zoveel weken die combinatie, etc. Er kunnen ook medicijnen bijzitten waar in Nederland sowieso toesteming van de verzekering voor nodig is."
En wanneer is dat nodig?
De helft van het geneesmiddelgebruik in NL is 'off-label' (dan hebben we het nog niet eens over gebruik dat tegen NHG-standaarden of vergelijkbaar ingaat, zoals met antibiotica of dure statines). Desondanks hoeft de verzekering daar meestal geen toestemming voor te geven; het wordt gewoon gedaan en er is geen enkele controlemogelijkheid op.

Dus mss moet je vene uitleggen hoe dit in de praktijk werkt.

Tinus_p

Tinus_p

13-01-2010 om 13:21

Tegenvoorbeeldje

Het gebruik van T3 (in aanvulling op T4) bij een trage schildklier is 'tegen de richtlijnen'; de NHG standaard zegt dat het zinloos is. Maar als een arts vindt dat het wel zinvol is, kan hij gewoon voorschrijven en zal de apotheek dat gewoon afleveren. Daar komt verder geen de verzekeraar niet aan te pas.

Leony

Leony

13-01-2010 om 15:51

Kari en tinus

Op het web wil ik liefst geen verdere bijzonderheden geven. Eventueel wel via mail.
Kari, kun je me aangeven waar ik jou qua kennis/beroep moet plaatsen? Idem voor Tinus?
Leony

Kari1

Kari1

13-01-2010 om 19:06

Tinus

Wat bedoel je met off-label?
Het gaat niet om het volgen van NHG standaarden, dat is iets anders dan wat ik bedoel met behandelrichtlijnen.
Of een (huis)arts de NHG richtlijn volgt of niet is aan de arts zelf, of er een kuurtje wordt gegeven bij keelpijn idem, of er cholesterolverlagers worden gegeven net zo.
Met behandelrichtlijnen bedoel ik echte (inter)nationale behandelafspraken/protocollen, b.v. bij acute lymfatische leukemie bij een kind van 5 jaar met zus-en zoveel cellen geven we een behandeling van dit-en-dat medicijn (chemo) gecombineerd met zus-en-zo-spul voor zoveel weken, etc. Of: bij een HIV-infectie in een bepaald stadium wordt die-en-die medicijncombinatie als behandeling gegeven.
Voor dat soort zaken is vaak toestemming van de verzekering nodig voordat gestart kan worden. Dat is meestal een formaliteit en zeer snel geregeld, omdat de verzekering wel weet dat als er zo'n aanvraag komt vanuit de afdeling oncologie van het Emma-kinderziekenhuis dat die behandeling dan niet voor de kat z'n kont wordt aangevraagd. De patiënt wordt daar dan niet eens mee lastig gevallen.
Het kan anders zijn als b.v. een willekeurige oogarts een medicijncombinatie voorschrijft die sterk op een HIV-behandeling lijkt. Dan kan het zijn dat de verzekering eerst wil weten of er inderdaad sprake is van een HIV-behandeling, of de diagnose op de juiste manier is gesteld (er echt sprake is van HIV), etc.
Het kan zijn dat bij de behandeling waar Leony op doelt de medicijnen(combinatie) dermate algemeen is dat de verzekering er geen probleem mee heeft en er daar geen rood lampje gaat branden. Maar dan is er nog de arts in kwestie. Ik kan me zo voorstellen dat die zich gehouden voelt aan de Nederlandse afspraken t.a.v. het behandelprotocol (tenzij er een reden is om medisch gemotiveerd af te wijken uiteraard), want die afspraken zijn er niet voor niets. Dat de patiënt er andere denkbeelden op na houdt is dan jammer maar helaas.
Kari

Leona

Leona

13-01-2010 om 22:28

Off label

Off label use betekent dat het medicijn tegen iets anders wordt voorgeschreven dan waarvoor het primair is bedoeld.Het medicijn heeft dan een nog een werking wat in dat geval wordt benut. Bijvoorbeeld amitriptilyne, wat een antidepressivum is, maar ook tegen zenuwpijn wordt voorgeschreven.
Soms is die 2e werking nog niet goed onderzocht dmv studies, en daarom nog niet legaal, of gelabeld. Het dan wel vele malen goedkoper. (dat duurt vaak niet lang meer)

Leona

Kari1

Kari1

14-01-2010 om 08:19

Over off label

Thanks Leony.
Off label gebruik is meestal geen probleem, niet voor artsen en niet voor verzekeraars (zoalng het niet veel duurder is tenminste). Het antwoord op een kamervraag die een paar jaar terug werd gesteld (ingaande op de medische kant): "Het enkele feit dat een geneesmiddel op de markt is dat voor een bepaalde indicatie geregistreerd is, sluit niet uit dat een ander middel, dat voor die indicatie niet geregistreerd is, daarvoor ('off-label') kan worden voorgeschreven. Op grond van de nieuwe Geneesmiddelenwet is het off-label voorschrijven van geneesmiddelen toegestaan, als daarover binnen de beroepsgroep protocollen of standaarden zijn ontwikkeld."
Over een keus tussen een on en off label middel is ook al wat gezegd. Stel er zijn twee behandelmogelijkheden, A het gebruikelijke on label middel en B een off label, duur middel dat door sommigen als “beter” wordt gepropageerd.
"Erkent u dat, wanneer een patiënt eist met het best beschikbare geneesmiddel behandeld te worden, hij of zij recht heeft op behandeling met B en de behandeling met dit geneesmiddel eventueel kan afdwingen?"
"De patiënt heeft aanspraak op een van beide middelen als deze daarop 'redelijkerwijs aangewezen' is (artikel 2.1 lid 3 Besluit zorgverzekering). In de praktijk betekent dit dat een patiënt alleen aanspraak heeft op een geneesmiddel als hij dit geneesmiddel door de zorgverlener voorgeschreven heeft gekregen. De zorgverlener dient bij het voorschrijven de professionele standaard in acht te nemen. Als deze standaard aan de zorgverlener de ruimte laat om de patiënt met ofwel A ofwel B te behandelen, kan de patiënt geen behandeling met B afdwingen. Op grond van de geneeskundige behandelovereenkomst geldt voor de zorgverlener in dat geval geen verplichting om de patiënt met B te behandelen als A volgens hem ook voldoet. Van een zorgverlener mag verwacht worden dat hij, bij een keuze tussen twee gelijkwaardige middelen, tevens rekening houdt met de kosten en dus geen onnodig duur geneesmiddel toepast."
Cruciaal is "De zorgverlener dient bij het voorschrijven de professionele standaard in acht te nemen.". En zelfs als daar niet alleen middel A in staat (zoals vaak het geval is) maar een keus tussen A en B, moet de arts rekening houden met de kosten en de minst dure keus volgen. Verzekeringen zullen artsen daar gráág op aanspreken, en mogelijk vergoeding weigeren van de dure behandelvariant.
Kari

Leony

Leony

14-01-2010 om 12:28

Kari / kostenaspect

Even iets rechtzetten: je bedankje is bedoeld voor LeonA. Zelf gebruik ik de nick LeonY.
Ik heb zelden te maken met de gezondheidszorg (gelukkig). Wat me opvalt is dat de gezondheidszorg zo voorbij gaat aan zeggenschap van de patiënt.
Als ik mijn auto naar de garage breng, dan vertel ik wat er m.i. gedaan moet worden. De vakman gaat aan de slag en ontdekt dat er extra werkzaamheden nodig zijn. In dat geval wordt ik gebeld, wordt me verteld wat er is aangetroffen (de feiten), worden me eventuele opties uitgelegd en wordt het besluit bij mij gelegd. De rekening uiteindelijk ook natuurlijk.
Stel nou dat ik medicijn B wil en de extra kosten voor mijn rekening neem. Kan dat geweigerd worden? Op grond waarvan dan? Is het werkelijk zo dat de gezondheidszorg volwassen mensen als onmondige schapen behandelt?
Leony

Leony

Leony

14-01-2010 om 12:33

Kari / behandelrichtlijnen

Je schrijft: "Ook Nederlandse specialisten kunnen prima over de grans kijken en literatuur is altijd internationaal."
De recente ontwikkelingen mbt de perinatale sterfte laten inderdaad zien dat Nederland over de grens kijkt. Pas als er een internationaal imagoprobleem dreigt en we écht niet meer anders kunnen (en vele babies onnodig gestorven zijn), passen wij het beleid aan. Ik stel me zo voor dat we ook op andere terreinen van de gezondheidszorg niet voorop lopen. Nederland is immers al jaren achterop aan het raken vwb research en innovatie.
Jouw argument vind ik dus bepaald niet geruststellend.
Leony

Kari1

Kari1

14-01-2010 om 16:06

Leony

Ik bedoelde idd thanks Leona, zij postte over off-label.
We gaan off-topic, maar ook over de perinatale sterfte vind ik je erg kort door de bocht. Het is nog lang niet duidelijk hoe dat nou zit met die cijfers, welke factoren daar invloed op hebben gehad, hoe de cijfers geïnterpreteerd moeten worden.
Eind 2008: “Uit de Peristat-II-studie wordt duidelijk dat Nederland een van de hoogste perinatale sterftecijfers in Europa heeft…Verder valt op dat veel landen geen data aanleveren die overeenkomen met de WHO-definitie van perinatale sterfte. Bovendien is er nog steeds onzekerheid over de compleetheid en daarmede de betrouwbaarheid van de data van sommige landen waarmee Nederland vergeleken wordt. Een onderlinge vergelijking van vele landen blijft dan ook een hachelijke onderneming.”
Er komt nu een uitgebreid onderzoek naar risicofactoren en kwaliteitsindicatoren van verloskundige zorg. Er werd bijvoorbeeld al snel geroepen dat het wel aan die vermaledijde Nederlandse thuisbevallingen zou liggen, die waren levensgevaarlijk en moesten weg. Daarnaar is nu een afgerond onderzoek en het blijkt dat de thuisbevallingen geen rol spelen. Veel andere factoren zijn nog in onderzoek, en het zou natuurlijk mooi zijn als daaruit verbeterpunten kunnen worden gevonden. Hier staan wat dingen die wel of geen invloed op die cijfers zouden kunnen hebben. http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o2319n18836.html
“Ik stel me zo voor dat we ook op andere terreinen van de gezondheidszorg niet voorop lopen. Nederland is immers al jaren achterop aan het raken vwb research en innovatie.” Dat is jouw mening. Wij hebben hier thuis (helaas) veel te maken met gezondheidszorg. En ik ben echt ontzettend blij dat we in Nederland wonen. Zelfs in bijna alle west-Europese landen om ons heen zouden we (een stuk) slechter af zijn geweest wat betreft behandelopties en mogelijkheden.
Ik deel je observatie dat sommige artsen slecht naar patiënten kunnen luisteren, daar is zeker winst te behalen. Maar dat vind ik iets anders dan voorbijgaan aan de zeggenschap van de patiënt. Het mooiste is als arts en patiënt het samen eens kunnen worden over de te volgen weg. En een patiënt mag altijd nee zeggen tegen een voorgestelde behandeling. Maar andersom is de gezondheidszorg geen kwestie van u vraagt en wij draaien. "Stel nou dat ik medicijn B wil en de extra kosten voor mijn rekening neem. Kan dat geweigerd worden?" Ja, ik denk het wel. "Op grond waarvan dan?" Op grond van de medische integriteit van de arts. Als die ervan overtuigd is dat de behandeling die de patiënt wil geen goede behandeling is in het geval van die patiënt, en daarin wordt ondersteund door de behandelrichtlijnen van zijn beroepsgroep, dan kun je hem niet verplicht stellen jou toch die behandeling te geven of die ingreep op jou toe te passen. Je zult dan op zoek moeten naar een arts die dat mogelijk wel wil, maar als de behandelrichtlijnen erg duidelijk zijn over wat wel en wat niet, dan zal dat niet altijd meevallen.
Kari

Tinus_p

Tinus_p

15-01-2010 om 10:25

Hmm

Kari, ik weet niet precies waar je je kennis opbaseert, kloppen doet t in ieder geval niet helemaal -en soms zlefs helemala niet.

Een arts heeft voorschrijfvrijheid, een apotheek heeft afleverplicht, en de verzekering komt er niet aan te pas. Die KAN ook geen toestemming geven, want er kan alleen met toestemming van de patient iets gevraagd worden -ik heb zelf die formulieren wel eens ingevuld voor een moedervlek. Omdat bovendien de arts op zijn recept alleen opschrijft WAT hij voorschrijft, en niet WAAROM, kan niemand controleren wat hij doet en of dat wel of niet bij een bepaalde behandelrichtlijn past. Zelfs de apotheker niet, ook al zouden die dat graag willen weten oa voor beter medicatiebewaking.

Ik krijg het vermoeden, dat je in de war bent met twee (niet direct verwante) zaken waarbij de verzekeraars WEL een vinger in de pap hebben.
De eerste is het preferentie en substitutiebeleid. Dat is iets waar de apothekers WEL invloed op hebben, omdat de apotheker kiest welk merk geneesmiddel hij aflevert op basis van het recept (een apotheker mag obv een recept voor simvastatine alle mogelijke merken met simvastatine afleveren, zolang er maar simvasttaine in zit en niet een andere statine).
De tweede zijn de ziekenhuisbudgetten; die worden WEL door de verzekeraars bepaald, en de arts die een medicijn voorschrijft voor een patient die opgenomen is in het ziekenhuis moet bij zijn behandeling dus wel rekening houden met dat budget -want dat budget kan op. Maar hij heeft nog steeds geen directe toestemming nodig van de verzekeraar. Hij krijgt vooral ruzie met de afdeling financien van zijn ziekenhuis als hij 'te duur' voorschrijft.

Los daravan is er ook nog een 'beleidsregel dure geneesmiddelen'; een potje voor dure geneesmiddelen die idd alleen met toestemming mogen worden voorgeschreven. maar dan hebben we het over echt dure middelen -1000 euro per flesje of (veel) meer.

Tinus_p

Tinus_p

15-01-2010 om 11:18

Onderbehandelen

Kari:
'Er komt nu een uitgebreid onderzoek naar risicofactoren en kwaliteitsindicatoren van verloskundige zorg. Er werd bijvoorbeeld al snel geroepen dat het wel aan die vermaledijde Nederlandse thuisbevallingen zou liggen, die waren levensgevaarlijk en moesten weg. Daarnaar is nu een afgerond onderzoek en het blijkt dat de thuisbevallingen geen rol spelen. Veel andere factoren zijn nog in onderzoek, en het zou natuurlijk mooi zijn als daaruit verbeterpunten kunnen worden gevonden. Hier staan wat dingen die wel of geen invloed op die cijfers zouden kunnen hebben. http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o2319n18836.html"
mijn ongenuanceerde mening: De Nederlandse zorg (en dat zijn niet alleen artsen) vertrouwen te veel op 'expectatief beleid', gecombineerd met onvoldoende identificeren van risicopatienten. Waar in andere landen al snel sprake is van overbehandeling, wordt er in NL (vrees ik) systematisch onderbehandeld. De link met zowle ons calvinisme als met labngdurige bezuinigingen in de zorg is snel gelegd :-((
Ik vrees, dat dat er ook hier genadeloos uitkomt. Vrouwen met verhoofd risico wordne onvoldoende/te laat herkend, er wordt te lang gewacht, er wordt onderbehandeld, wat resulteert in, nouja, gewoon dode kinderen.

Leony

Leony

15-01-2010 om 11:45

@tinus / beleidsregels

Dat is een heel heldere uitleg. Dank je wel.
Of ik er met de huidige behandelaar uitkomt is koffiedik kijken. In elk geval weet ik wel precies hoe de regelgeving is en kan hij mij op dat gebied geen onzin verkopen.
Inmiddels heb ik uitgezocht waar ik beter terecht kan als het met de huidige arts niet lukt. Dat ik een alternatief heb met meer kans op succes geeft rust.
Leony

Leony

Leony

15-01-2010 om 11:54

Tinus / babysterfte [off topic]

Je schrijft: "mijn ongenuanceerde mening: De Nederlandse zorg (en dat zijn niet alleen artsen) vertrouwen te veel op \'expectatief beleid\', gecombineerd met onvoldoende identificeren van risicopatienten. Waar in andere landen al snel sprake is van overbehandeling, wordt er in NL (vrees ik) systematisch onderbehandeld. De link met zowle ons calvinisme als met labngdurige bezuinigingen in de zorg is snel gelegd :-((
Ik vrees, dat dat er ook hier genadeloos uitkomt. Vrouwen met verhoofd risico wordne onvoldoende/te laat herkend, er wordt te lang gewacht, er wordt onderbehandeld, wat resulteert in, nouja, gewoon dode kinderen. "
Ik deel jouw (ongenuanceerde) mening. Ik heb juist dit voorbeeld gekozen omdat het zo duidelijk een kwestie van kosten is. Overigens heb ik helemaal niets tegen thuisbevallingen. Ik ben zelf probleemloos twee keer thuis bevallen. Maar nu blijkt dat als er complicaties zijn, je die beter in kantoortijden kunt hebben, had het bij mij ook fout kunnen gaan. Allebei mijn kinderen zijn namelijk midden in de nacht geboren.
In de gezondheidszorg ligt de focus te veel op de kosten en te weinig op kwaliteit. Van mensen in mijn omgeving hoor ik regelmatig dat onderzoeken over moeten omdat er slordigheidsfouten gemaakt zijn, of dat de onderzoeken overbodig waren omdat ze verkeerd zijn aangevraagd, etc. Meer focus op kwaliteit - vooral verbetering van communicatie en coordinatie - zou m.i. veel geld kunnen opleveren.
Leony

Kari1

Kari1

15-01-2010 om 18:37

Tinus' vrees en natte vingers

“mijn ongenuanceerde mening: De Nederlandse zorg (en dat zijn niet alleen artsen) vertrouwen te veel op 'expectatief beleid', gecombineerd met onvoldoende identificeren van risicopatienten.”
Je mag best ongenuanceerde meningen hebben, niks op tegen. Het zou kunnen dat dat zo is, en het zou net zo goed kunnen van niet. Ik houd mijn natte vinger liever in mijn zak en wacht wat er uit de onderzoeken komt. Er waren ook veel ongenuanceerde natte vingers die richting thuisbevalling wezen en dat blijkt nu toch niet te kloppen.
Kari

Kari1

Kari1

15-01-2010 om 18:43

Tinus hmm

“Een arts heeft voorschrijfvrijheid, een apotheek heeft afleverplicht, en de verzekering komt er niet aan te pas.” Ja, als niemand om al of niet vergoeden maalt. Als je echter wilt dat je verzekering de kosten op zich neemt dan zul je daar in sommige gevallen toch echt rekening mee moeten houden en vooraf toestemming moeten vragen.
“Voor sommige behandelingen, medicijnen en hulpmiddelen uit de basisverzekering dient vooraf een machtigingsaanvraag te worden ingediend om voor vergoeding in aanmerking te komen. Pas nadat op basis van deze aanvraag een machtiging is toegekend, kan tot behandeling of verstrekking worden overgegaan, anders wordt één en ander niet vergoed.”
“Daarbij zijn er ten aanzien van de machtiging drie situaties mogelijk: 1) Er is vooraf géén controle op de vergoedingsvoorwaarden maar indien uit controle achteraf blijkt dat niet aan de voorwaarden is voldaan dient u het geneesmiddel alsnog zelf te betalen. 2) De gecontracteerde apotheekhoudende controleert zelf vooraf met behulp van een artsenverklaring of aan de vergoedingsvoorwaarden is voldaan. Op die manier krijgt u direct te horen of de voorgeschreven medicatie voor vergoeding in aanmerking komt. Voldoet u aan de voorwaarden dan kunt u het geneesmiddel direct meekrijgen. Voldoet u niet aan de voorwaarden dan kunt u het geneesmiddel wel meekrijgen maar dient u deze zelf te betalen. Bij een niet-gecontracteerde apotheekhoudende dient de beoordeling van de artsenverklaring door ons zelf plaats te vinden. 3) U dient aan vooraf direct aan ons toestemming te vragen om aanspraak te kunnen maken op vergoeding.”
(Heel recent zelf nog meegemaakt. De specialist zei: voor we kunnen starten eerst kijken of het bloed goed is, en dan moeten we nog toestemming van de verzekering hebben. En zo geschiedde. Die communicatie ging tussen specialist en verzekering, als hij dat niet uit z’n mond had laten vallen hadden we niet eens geweten dat er toestemming nodig was.)
Er is ook jurisprudentie dat verzekeraars niet zondermeer alles wat artsen doen/voorschrijven hoeven te vergoeden.
“Verzoekster komt op tegen de beslissing van de ziektekostenverzekeraar...niet te vergoeden...heeft verzoekster de Geschillencommissie Zorgverzekeringen (hierna: de commissie) verzocht te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is de aanspraak alsnog in te willigen... De ziektekostenverzekeraar stelt dat...behoort daarmee niet tot de verzekerde prestaties die op grond van de zorgverzekering voor vergoeding in aanmerking komen.”
De comissie onderzoekt en zegt “Veel vormen van zorg zijn in de wet niet gedetailleerd omschreven maar zijn aangeduid als zorg zoals de desbetreffende beroepsgroepen ‘plegen te bieden’. Daarmee wordt de soort zorg aangegeven. Omdat vaak een gedetailleerde omschrijving ontbreekt, geldt er een algemene regel. Die regel houdt in dat de verzekerde zorg mede wordt bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk. Dat betekent dat u verzekerd bent voor die zorg die de betrokken beroepsgroep tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmethoden rekent.”
Gekeken naar de behandeling die verzoektster onderging komt de commissie tot de conclusie dat “op basis van deze gegevens de onderhavige behandeling bij de diagnose van verzoekster… niet te gelden heeft als zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden en daardoor niet als een verzekerde prestatie als bedoeld in de zorgverzekering kan worden beschouwd.”
Hieruit blijkt dat behandelrichtlijnen van beroepsgroepen daar wel degelijk een rol in spelen.
Het zou kunnen dat dit speelt in de situatie van Leony. Maar ook als de verzekering wel wil vergoeden, of als Leony vindt dat ze geen vergoeding hoeft, dan nog is er de mening van de arts. Die “mag” zich houden aan de richtlijnen van zijn beroepsgroep, en kan niet door de patiënt worden gedwongen om die een in Nederland niet-gebruikelijke behandeling te geven omdat de patiënt dat wil.
Kari

Kari1

Kari1

15-01-2010 om 18:56

Kari: "eerst kijken of het bloed goed is, en dan moeten we nog toestemming van de verzekering hebben."
Tinus: "maar dan hebben we het over echt dure middelen -1000 euro per flesje of (veel) meer."
Dat is hier toch echt niet het geval. De apotheek heeft de prijs op het etiket gezet, dus dat kan ik heel duidelijk zien.
Kari

Tinus_p

Tinus_p

17-01-2010 om 13:41

Zelf nadenken

Kari:
"Ik houd mijn natte vinger liever in mijn zak en wacht wat er uit de onderzoeken komt. "
Zelf nadenken is niet verboden hoor ;-)

Kari1

Kari1

17-01-2010 om 15:01

Beetje makkelijk tinus

Er staat wel een knipoog bij, maar toch lijkt het te insinueren dat mensen die niet zomaar gaan wijzen niet zelf willen nadenken. Tuurlijk is zelf nadenken niet verboden, ik zei niet voor niets dat je alle ongenuanceerde meningen mag hebben die je maar wilt. Waar het om gaat is dat dat niet zoveel zoden aan de dijk zet. Zie het nu afgeronde onderzoek over de thuisbevallingen. Er waren heel wat lieden die zelf gingen nadenken en daarbij tot de conclusie kwamen dat de thuisbevallingen (immers typisch Nederlands) vast wel een negatieve invloed zouden hebben op die perinatale uitkomstcijfers. Maar ondanks dat leuke gedenk blijkt dat toch niet zo te zijn. En dat kan met andere zaken waar de zelfnadenkers nu naar wijzen ook zo uitkomen. Of niet, maar dat is dan nog lang geen bewijs dat ze zo goed konden denken.
Op de andere kant ("Een arts heeft voorschrijfvrijheid, een apotheek heeft afleverplicht, en de verzekering komt er niet aan te pas") ga je niet meer in, terwijl je mij uitlegde dat ik het allemaal niet zo goed begreep, een en ander verwarde, en dat wat ik beweerde niet helemaal- en soms zelfs helemaal niet- klopte. Not nice.
Kari

Tinus_p

Tinus_p

17-01-2010 om 17:42

Wat dingen

Kari:
"Er staat wel een knipoog bij, maar toch lijkt het te insinueren dat mensen die niet zomaar gaan wijzen niet zelf willen nadenken."
Ach, dat is wat je het zelf noemt: een insinuatie. Mss is het beter om het positief te interpreteren: Zelf nadenken, met de juiste slag om de arm, is goed.

Kari:
“Een arts heeft voorschrijfvrijheid, een apotheek heeft afleverplicht, en de verzekering komt er niet aan te pas.” Ja, als niemand om al of niet vergoeden maalt. Als je echter wilt dat je verzekering de kosten op zich neemt dan zul je daar in sommige gevallen toch echt rekening mee moeten houden en vooraf toestemming moeten vragen."
Duh. Het gaat om die 'sommige gevallen'. Dat is namelijk wat het is; sommige gevallen. De norm is, dat er geen toestemming nodig is, en dat is maar goed ook, want anders zou dat er ruwweg op neerkomen dat al het werk dat een arts doet, wordt overgedaan door de verzekeraar.

Kari:
"(Heel recent zelf nog meegemaakt. De specialist zei: voor we kunnen starten eerst kijken of het bloed goed is, en dan moeten we nog toestemming van de verzekering hebben."
Tsja, ik weet niet wat voor behandeling het is, en wat de specialist bedoelde. Maar een machtiging moet je ZELF aanvragen, dus dat kan er niet aan de hand zijn geweest. Het blijft bovendien je eigen verhaal, zonder verwijzing naar een of andere regeling, of details van het probleem. Mss was het probleem, dat je ziekenhuis geen contract heeft met jouw verzekeraar, wat tot interessante problemen leidt, maar niet zoveel te maken hefet met dbc's of controle op de inhoud van je behandeling.

Kari:
"Er is ook jurisprudentie dat verzekeraars niet zondermeer alles wat artsen doen/voorschrijven hoeven te vergoeden. "
Tsja, ik mis allerlei details, wat komt omdat je geen link geeft waar dit citaat vandaan komt, of context. Not nice ;-)

Dbc's

Een dbc is een diagnose behandel combinatie. Dat wil zeggen dat er gedefinieerd wordt wat de diagnose is, bijvoorbeeld diabetes. Daarna wordt de behandeling gedefinieerd, bijvoorbeeld poliklinisch. Dat is het. Meer dan dat doet de arts niet met de DBC. Hij gaat wel verder met de zorg, en besluit dat er een diabetesverpleegkundige gezien moet worden, een dietiste, en dat er bloed geprikt moet worden. Al die dingen worden apart geregistreerd, en achter de schermen door systemen op basis van patientnummer aan elkaar gekoppeld. Dat is hoe het gemiddeld gezien gaat.
Hier zit nog een heel traject van automatisering, informatievoorziening naar de zorgverzekeraar, prijsafspraken en indexeringen achter, uiteraard. Maar daarmee is de gemiddelde arts niet bezig. In dit traject heeft afwijking van de "normale" dbc geen gevolgen, omdat de prijs bepaald wordt op basis van de gemiddelde dbc van het vorige jaar. Als er dus totaal 1000 dbc's zijn, waarvan 100 met verrichting x dan wordt 0.1 verrichting x meegenomen in de prijsberekening.

Dan zijn er nog een aantal uitzonderingen, zoals bijvoorbeeld een aantal plastische chirurgie dbc's, waarvoor een verzekeraar eerst toestemming moet geven. En een flinke lijst geneesmiddelen waarvoor eerst een machtiging afgegeven moet worden. Zoals je zou verwachten zijn dit soort uitzonderingen vooral van toepassing op hele dure dingen.

Er zijn nog maar een beperkt aantal dbc's die werkelijk rechtstreeks verrekend worden met de zorgverzekeraars. Het overgrote deel valt nog steeds onder een paraplu waarbij ziekenhuizen (voor de GGZ gelden andere regels) een stuk vaste kosten vergoed krijgen en een stuk variabele kosten.

Ik heb de discussie hierboven maar gedeeltelijk gelezen, omdat het in de financiële praktijk van het ziekenhuis niet zo is dat behandelprotocollen grote invloed hebben. Grote veranderingen die onder discussie zijn zoals de perinatale sterftecijfers hebben vaak wel een financiële achtergrond, en zijn vaak bedoeld om meer geld los te krijgen voor innovatie. Die geldstroom staat meestal los van de directe DBC facturatie, en wordt apart geregeld. Pas als dingen "normaal" zijn geworden worden ze opgenomen in de facturatie regels.

Dit kleine stukje financiën/politiek/zorg is al 10 jaar mijn werkgebied en ik praat hier dagelijks over met artsen en bestuurders van ziekenhuizen. Dat wil dus ook zeggen dat de GGZ en de huisartsen zich buiten mijn blikveld bevinden.

Reageer op dit bericht

Dit forum topic is gesloten, er kan niet meer gereageerd worden.